ヒューマンエラーは人間工学によると、「システムによって定義された許容限界を超える人間的行動の集合」となっています。
一般的には「人間の持つ気力・感情・感性・技術・技能・生理・体力・体調などがばらつく事により引き起こされる見聞き間違い・思い違い・勘違い・忘失などで引きおこる人間エラーポカミス・ケアレスミス」などともいわれています。
ヒューマンエラーはなぜ起こる？
ヒューマンエラーが起きる要因は複数あり、事柄によって原因は様々ですが、大きく3つに分類されています。
- 知覚ミス
- 判断ミス
- 動作ミス
もう少し深く見ていきましょう
- 知覚ミス 環境がよくない 錯覚 注意事項が多すぎる
認識ミス 基準があいまい 記憶にない 忘れる
- 手順が悪い/手順があいまい/考える項目が多い/思い込み
論理の誤り/短絡的思考/思い込み/知識不足/連絡・説明不足
- 不適切な動作/慣れ/簡単な作業/作業癖/不器用
タイミングが悪い/技能訓練不足/作業手順の急な変更
ヒューマンエラーの原因を突き詰めると
- 誤った行動をする
- 行動すべき事に気づかない
この２つになります。
誤った行動とはうっかりミス 無意識ミスの事を指し、入力ミス 指示ミス 転機ミス
またスリップ（考えた事と反対の行為）無意識の行為、間違った行為、思い込みの作業ミスが該当します
行動すべきことに気づかないエラーは近道行動（簡素化・合理化の勘違い）によるもので最小の労力で、危険を伴う最大の成果を得るという近道
違反行為（作為の違反）不満がある為にルールを無視したり意思疎通が悪い為自分勝手な判断で行動してしまう時に起きてしまいます。
また手抜き行動も故意のエラーに分類され仕事が雑な人の手抜きによるエラーが該当します。
ヒューマンエラーが起きるメカニズム
- 情報 五感で感知して知覚として短期間記憶される
- 短期記憶 錯覚 錯視 記憶違い 思い出せないがあると判断ミスが起きる
- 長期記憶 記憶にない 思い出せない 誤った記憶があると判断ミスが起きる
- 判断 判断しない 診断違い 予測違い 重要度違い 混乱 があると間違った決心をする
- 決定 決断しない 決断違い 思い込み 決断が早い 遅いなどがあると間違った行動が起きる
- 行動 知識ベース ルールベース スキルベースの３つの行動がありいずれかに問題が起きると間違った行動 が起きる
ヒューマンエラーが起きやすい状況
- 情報伝達の方法 大人数が集まった場合ほとんどの人が聞き流してしまう
- 作業指示の方法 管理者が口頭で作業指示を出す場合作業者の理解度を把握していない
- 人員配置の方法 能力に関係なく配置することでバランスが取れていない
- 作業手順の方法 特に非定常作業では決まった作業方法がない
- 作業段取り 作業段取りがリーダーの裁量で決められており取り決めがない
ヒューマンエラーが起きやすい状況は「あいまいさ」が多い時に発生しやすい為
決めごとが少ない状況ではヒューマンエラーが起きやすくなってしまいます。
また決めごとがあっても情報更新がされていない場合ヒューマンエラーにつながる可能性が高くなります。
仕事場によって公式に決められているもの、非公式なものがあると思いますので
あなたの職場でのルールを再確認しましょう。
ヒューマンエラーの因果関係
ヒューマンエラーを起こした人物に事情を聞くと色々な情報が入ってきます。
その時は４Ｍ+１Ｅの観点から考えてみましょう。
４Ｍ+１Ｅとは
Man （人）
Machine （機械 設備）
Method （方法）
Material （材料）
Environment （環境）
の頭文字を取って４Ｍ+１Ｅと言います。
製造現場ではよく使われる言葉です。
実際にエラーを起こした人物からは明確な回答が返ってこない場合が多いので言葉の裏側にある背景を理解し分析を進めていきます。
実際の回答では
「合っていると思っていた」「よく見てなかった」「間違うと思っていなかった」
「ボーっとしていた」「違う事を考えていた」等、説明できない内容のものが多いです。
あいまいな回答を深掘りしていき原因を探っていきましょう。
ヒューマンエラーを防ぐには
ヒューマンエラーを防ぐ為に色々な方法があり、とりわけ結果からのフィードバックで個人への対策を取る事が多いですが、組織の在り方も併せて目を向ける必要があります。
先程の４Ｍ+１Ｅの観点からあいまいになっている部分を抽出していきます。
そしてあいまいな部分を明確にして対策を練っていきます。
基本的にはエラーを起こしたくても起こせない環境を目指し、もしエラーが起きてしまった場合でも安全な方へ作動するような方法が適切です。
製造現場ではフールプルーフやエラープルーフと言い失敗したくても出来ない状態を作りヒューマンエラーの防止を行っています。
人の行動をよく観察し事が細かな変化にも気づいていける環境作りが求められています。